Exista o multitudine de factori favorizanti care au determinat aparitia infectarii celor doua paciente, este concluzia comisiei de evaluare a Ministerului Sanatatii.

Exista o multitudine de factori favorizanti care au determinat aparitia infectarii celor doua paciente, este concluzia comisiei de evaluare a Ministerului Sanatatii.

 

In urma analizei foilor de observatie si a intregii documentatii privind functionarea unitatii spitalicesti, precum si a constatarilor din teren si a discutiilor cu personalul medico –sanitar, declaratiilor scrise ale acestora comisia de analiza a tras urmatoarele concluzii:

Din punct de vedere epidemiologic:
1. Amandoua pacientele au suportat interventii chirurgicale minore, dar manopere diferite, efectuate in aceeasi sala operatorie, in aceeasi zi (19 .04.2010) si in aceeasi sectie (Obstetrica Ginecologie), la un interval de 30 minute una de cealalta;

2. Interventiile au fost efectuate de 2 medici curanti diferiti, cu acelasi medic anestezist si aceeasi echipa de cadre medii;
3. Anestezia a fost realizata cu medicamente si asociatii medicamentoase perfuzabile, partial diferite ca asociere si doze;
4. Postoperator, cu debut intr-un interval de timp scurt, pacientele au prezentat simptomatologie similara, respectiv: frison, dispnee, tombocitopenie, scaune diareice si deprecierea functiilor organelor vitale.
 
Din punct de vedere al respectarii conditiilor de curatenie, dezinfectie, sterilizare si asepsie:

1. Nu au fost respectate conditiile igienico-sanitare specifice blocului operator;
2. Nu au fost respectate conditiile de sterilizare (de ex. Reutilizarea unui dispozitiv medical de unica folosinta, prin resterilizare cu eficienta indoielnica;)
3. Nu exista un control corect si continuu al circulatiei germenilor in spital;
4. Lipsa unei politici de aprovizionare si utilizare a dezinfectantelor in functie de tipul de risc infectios identificat pentru fiecare sectie;
5. Nu sunt stabilite si cunoscute proceduri clare de asepsie (nu exista controlul calitatii apei sterile utilizate, discontinuitati in aprovizionarea cu dezinfectante pentru spalatul chirurgical al mainilor);
6. Desi exista un laborator al spitalului, acesta nu asigura realizarea investigatiilor microbiologice pentru pacientii internati;   
7. Desi exista nominalizata persoana pentru supravegherea si controlul infectiilor nosocomiale, nu exista niciun plan propriu de masuri, respectiv nu sunt indeplinite sarcinile specifice;
8. S-a constatat existenta unui risc real de contaminare al instrumentarului si/sau a substantelor medicamentoase administrate pe cale parenterala, prin nerespectarea procedurilor de manipulare.
 
Ministerul Sanatatii va inainta raportul de evaluare reprezentantilor Ministerului Transporturilor si Infrastructurii, dar si Colegiului Medicilor din Romania care vor decide masurile ce se impun din punct de vedere organizatoric si administrativ, dar si din punct de vedere al exercitarii profesiei.